ರಜಾ ಪ್ರಪತ್ರ EL FORM

[ಪ್ರಪತ್ರ ೧೨]

ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರ

[ನಿಯಮ ೧೭೫]

ಟಿಪ್ಪಣಿ: ೧ ರಿಂದ ೯ರ ವರೆಗಿನ ಬಾಬುಗಳನ್ನು ಎಲ್ಲಾ ಅರ್ಜಿದಾರರು ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಆಗಿರಲಿ, ನಾನ್ ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಆಗಿರಲಿ, ತುಂಬತಕ್ಕದ್ದು.
೧೨ನೆಯ ಬಾಬು ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿಗಳ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಮಾತ್ರ ಅನ್ವಯಿಸುತ್ತದೆ.
೧೩ನೆಯ ಮತ್ತು ೧೪ನೆಯ ಬಾಬುಗಳು ನಾನ್-ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿಗಳ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಮಾತ್ರ ಅನ್ವಯಿಸುತ್ತವೆ.

ರಜಾ ಅರ್ಜಿ ಪ್ರಪತ್ರ

೧. ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು / ಕೆಜಿಐಡಿ ಸಂಖ್ಯೆ	ಇಲ್ಲಿ ನಿಮ್ಮ ಹೆಸರು ಬರೆಯಿರಿ ನಿಮ್ಮ ಕೆಜಿಐಡಿ ಸಂಖ್ಯೆ ಬರೆಯಿರಿ
೨. ಅನ್ವಯವಾಗುವ ರಜಾ ನಿಯಮಗಳು ಅಂದರೆ ಎಂ.ಎಸ್. ನಿಯಮಾವಳಿ/ಬಿಸಿಎಸ್ ನಿಯಮಾವಳಿ/ಮದ್ರಾಸ್/ಕೇಂದ್ರ ರಜಾ ನಿಯಮಾವಳಿ/ಎಸ್‌ಸಿಎಸ್ ನಿಯಮಾವಳಿ / ಎಂಸಿಎಸ್ ನಿಯಮಾವಳಿ	KCSR
೩. ಧಾರಣ ಮಾಡಿದ ಹುದ್ದೆ	ಸಹಶಿಕ್ಷಕಮುಖ್ಯ ಶಿಕ್ಷಕ
೪. ಇಲಾಖೆ ಇಲ್ಲವೆ ಕಛೇರಿ	ಕ್ಷೇತ್ರ ಶಿಕ್ಷಣಾಧಿಕಾರಿಗಳ ಕಾರ್ಯಾಲಯ ಜಮಖಂಡಿ ಸರ್ಕಾರಿ ಕಿರಿಯ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಶಾಲೆ ಆದಿಶಕ್ತಿ ತೋಟ ನಾವಲಗಿ
೫. ವೇತನ	.           .
೬. ಈ ಹುದ್ದೆಯಲ್ಲಿ ಪಡೆಯುವ ಮನೆ ಬಾಡಿಗೆ ಭತ್ಯೆ, ವಾಹನ ಭತ್ಯೆ ಅಥವಾ ಇತರ ಪರಿಹಾರ ಭತ್ಯೆಗಳು	.           .
೭. ಅರ್ಜಿ ಸಲ್ಲಿಸಿರುವ ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ ಮತ್ತು ಅವಧಿ ಮತ್ತು ಯಾವ ದಿನಾಂಕದಿಂದ ರಜೆ ಬೇಕಾಗಿದೆ.	.            .
೮. ರಜೆ ಅರ್ಜಿ ಹಾಕಿದಕ್ಕೆ ಕಾರಣಗಳು	.           .
೯. ಕಳೆದ ರಜೆಯಿಂದ ಹಿಂದುರುಗಿ ಗಿ ಬಂದ ದಿನಾಂಕ	.           .
೯(ಎ) ರಜಾ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿನ ವಿಳಾಸ	ವಿಳಾಸ

ದಿನಾಂಕ: 02/07/2025

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ

೧೦. ನಿಯಂತ್ರಣಾಧಿಕಾರಿಯ ಷರಾ ಅಥವಾ ಶಿಫಾರಸ್ಸು

.           .

ದಿನಾಂಕ:

ಸಹಿ

ಪದನಾಮ

೧೧. ಲೆಕ್ಕಪರಿಶೋಧನಾ ಅಧಿಕಾರಿಯ ವರದಿ

.           .

ದಿನಾಂಕ:

ಸಹಿ

ಪದನಾಮ

೧೨. ಈ ಅರ್ಜಿಗೆ ಮುಂಚೆ ಅರ್ಜಿದಾರನಿಗೆ ಮಂಜೂರಾದ ರಜೆ ವಿವರಣೆ

.           .

ರಜೆಯ ವಿವರ

ಚಾಲ್ತಿ ವರ್ಷ

ಕಳೆದ ವರ್ಷ

ಒಟ್ಟು

ವಿಶೇಷ ಹಕ್ಕಿನ ರಜೆ/ಗಳಿಕೆ ರಜೆ ಸರಾಸರಿ ವೇತನದ ಮೇಲೆ ಫರ್ಲೋ ರಜೆ ವೈದ್ಯ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರದ ಮೇಲೆ ಸರಾಸರಿ ವೇತನದ ರಜೆ ಅರ್ಧ ಸರಾಸರಿ ವೇತನದ ಮೇಲೆ ಪರಿವರ್ತಿತ ರಜೆ ಅರ್ಧ ವೇತನದ ರಜೆ ಬಾಕಿಯಿಲ್ಲದ ರಜೆ/ಅಸಾಧಾರಣ ರಜೆ

ಒಟ್ಟು

.           .

.           .

.           .

ಈ ನಿಯಮಾವಳಿಯ ಮೇರೆಗೆ             ತಿಂಗಳು ಮತ್ತು            ದಿನಗಳ ವಿಶೇಷ ಹಕ್ಕಿನ ರಜೆ/ಗಳಿಕೆ ರಜೆಯನ್ನು 200             ರ            ತಿಂಗಳ             ದಿನಾಂಕದಿಂದ 200            ರ             ತಿಂಗಳ ದಿನಾಂಕದವರೆಗೆ ಅನುಮತಿಸಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ.		.           .
			ಸಹಿ
ದಿನಾಂಕ:			ಪದನಾಮ

೧೪. ಮಂಜೂರು ಮಾಡುವ ಅಧಿಕಾರಿಯ ಆದೇಶ

.           .

ದಿನಾಂಕ:

ಸಹಿ

ಪದನಾಮ

---

* ಅರ್ಜಿದಾರನು ಯಾವುದೇ ಪರಿಹಾರ ಭತ್ಯೆಯನ್ನು ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದರೆ ರಜೆಯು ಮುಕ್ತಾಯವಾಗುತ್ತಲೇ ಅವನು ಅದೇ ಹುದ್ದೆಗೆ ಅಥವಾ ಅದೇ ಬಗೆಯ ಭತ್ಯ ಹೊಂದಿರುವ ಇನ್ನೊಂದು ಹುದ್ದೆಗೆ ಮರಳುವ ಸಂಭವವಿದೆಯೋ ಹೇಗೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಮಂಜೂರಾಡುವ ಅಧಿಕಾರಿಯು ಸ್ಪಷ್ಟಪಡಿಸಬೇಕು.